俺のR Beauty Clinic

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未成年の⽅へ

未成年の⽅の受診について

未成年(未婚)の⽅が治療をお受けになるには、親権者の⽅の同意が必要となります。
下記よりダウンロードできる同意書のフォーマットに、直筆にてご記⼊をお願いいたします。
記⼊漏れなど、同意書に不備がみられた場合、治療をお受けいただけないことがありますので予めご了承ください。

注意事項

  • 親権者の同意は必ず指定のフォーマットに記⼊してご持参ください。
  • ご記⼊はボールペン、サインペンなどをご使⽤ください
    ※鉛筆や消せるボールペン、パソコンで作成したデータは無効となりますのでご注意ください。
  • 来院時に必ず親権者の⽅にお電話をさせていただきます。
  • 施術によっては同伴が必要になりますので、予めご了承ください。

未成年同意書

「未成年同意書」はこちらからフォーマットをダウンロードしていただき、必要事項および親権者様のご署名をご記⼊・ご捺印の上、ご来院時に受付にお渡しください。

お電話またはWEBフォームより
ご予約を受け付けております。
カウンセリングは無料です。
まずはお気軽にご相談ください。

診療時間 10:00~19:00 不定休
電話番号:03-6263-0601
東京都中央区銀座2丁⽬4−18 ALBORE GINZA 9F